Mesto (Obec):

                                                                   V ..................... dňa......................

Vec: Žiadosť o povolenie odstránenia stavby podľa § 88 odst.3/ zákona  
         č.50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný 
         zákon v znení neskorších predpisov a § 24 vyhl.č. 453/2000 Z.z.)

Žiadateľ – vlastník stavby
 Meno, priezvisko,     ............................................        .....................................

(aj rodné priezvisko)  ...........................................        ......................................

 dátum narodenia       ...........................................        ......................................

 trvalé bydlisko           ..........................................         ......................................

tel. kontakt:                .......................
u právnickej osoby názov, funkcia osoby oprávnenej konať za právnickú osobu, sídlo, IČO)
 
.................................................................................................................................................

2. Druh stavby a jej  účel: 

....................................................................................................................................................

3. Miesto stavby (obec, ulica) ....................................................................................................
 parcelné čísla pozemkov podľa katastra nehnuteľností, na ktorých sa stavba nachádza, 

..................................................................., katastrálne územie: ...............................................

4. Dôvody odstránenie stavby: 
    - opotrebenie stavby
    - živelnej pohromy
    - iné (uviesť aký) ....................................................................       

5. Predpokladaný termín začatia ................................... a skončenia prác ..............................

6. Názov  a sídlo odborne vybavenej právnickej osoby, ktorá odstránenie stavby vykoná 

..................................................................................................................................................

 ak vlastník bude odstraňovať stavbu svojpomocou, uvedie meno a adresu oprávnenej osoby, ktorá bude vykonávať odborné vedenie prác spojených s odstraňovaním stavby 

....................................................................................................................................................

7. Údaj, či  sa stavba odstráni trhaním 
(reps. či sa použijú trhaviny).....................................................................................

8. Údaje o tom, ako sa naloží s vybúraným materiálom a kam sa prebytočný materiál 

     uloží:.............................................................................

9. Zoznam a adresy účastníkov konania, ktorí sú žiadateľovi známi: (vlastníci susedných nehnuteľností)

....................................................................       ..................................................................

....................................................................       ..................................................................

....................................................................       ..................................................................

....................................................................       ..................................................................
           
10. Informácia o tom, ako sú zabezpečené doterajším nájomcom bytov a nebytových 

      priestorov náhradné byty, ubytovanie alebo priestory:........................................................

11. Po odstránení stavby bude uvoľnený pozemok využitý ako: 
    - na výstavbu novej stavby 
    - ako záhrada
    - inak ( uviesť na aký účel) ..........................................

12. Návrh na opatrenia na susednom pozemku alebo stavbe, ak sa majú z týchto 
    nehnuteľností vykonávať búracie práce alebo ak sa majú tieto nehnuteľnosti inak použiť

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Prehlásenie :
Prehlasujem, že v návrhu uvedené údaje sú pravdivé a zároveň dávam súhlas s použitím mojich osobných údajov.

                                                      ..........................................................................................

                                                      ..........................................................................................                                                                                                                                           
                                                                                           Podpis vlastníka 
                                                                                    U právnických osôb pečiatka
                                                                               Meno, priezvisko, funkcia a podpis 
                                                                                           oprávnenej osoby                                      

Prílohy:
1.	List vlastníctva resp. iný doklad, preukazujúci iné právo k stavbe alebo pozemkom 
2.	Kópiu z pozemkovej mapy
3.	Technologický opis prác, prípadne aj nevyhnutné výkresy úprav pozemkov
4.	V prípade radovej zástavby statické posúdenie, ktorým sa preukazuje zabezpečenie mechanickej odolnosti a stability konštrukcií susedných stavieb a ich bezpečného užívania 
5.	Doklady o rokovaní s dotknutými orgánmi štátnej správy a správcami sietí technického vybavenie územia a s účastníkmi konania, pokiaľ sa vopred uskutočnili 
Obvodný úrad životného prostredia – z hľadiska nakladania s odpadmi/
6.	Pri stavbách, ktorých odstránenie nebude vykonávať odborne vybavená právnická osoba, vyhlásenie  oprávnenej osoby, ktorá sa zaviazala vykonať odborné vedenie prác spojených s odstránením stavby
7.	Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy 
8.	Fotodokumentácia /dve fotky z nehnuteľnosti, ktorá sa má odstrániť/ 
9.	Pri stavbe, v ktorej bolo zabudované jadrové zariadenie, povolenie úradu jadrového dozoru udelené na základe posúdenia dokumentácie o jadrovej bezpečnosti pri vyraďovaní podľa osobitného predpisu
10.	Ak ide o odstránenie nehnuteľnej kultúrnej pamiatky, žiadosť obsahuje aj fotodokumentáciu, dokumentačné výkresy alebo inú dokumentáciu (napr. meračskú alebo modelovú)
11.	Doklad o zaplatení správneho poplatku za každú stavbu, ktorej odstránenie sa žiada:
Položka 62
 pre fyzickú osobu        20,00 €  
pre právnickú osobu    50,00 €
        (zaplatiť do pokladne mesta, resp. obce)