Mesto (Obec):

                                                                   V ..................... dňa......................

Vec:  1/ Návrh na vydanie rozhodnutia o umiestnení stavby podľa § 35 ods. 1 
        zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku 
        (stavebný zákon v znení neskorších predpisov a § 3 vyhl. Č. 453/2000 Z. z. 

a/  Meno,priezvisko,       ............................................        .....................................

 /aj rodné priezvisko/  ...........................................        ......................................

 dátum narodenia       ...........................................        ......................................

 trvalé bydlisko           ..........................................         ......................................

tel. kontakt:                 ............................
u právnickej osoby názov, funkcia osoby oprávnenej konať za právnickú osobu, sídlo, IČO)
 
.................................................................................................................................................

b/ Druh a stručný popis stavby, ktorej umiestnenie sa navrhuje

................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

so stručnou charakteristikou územia a spôsobu jeho doterajšieho využitia:...........................

....................................................................................................................................................

c/ Zoznam všetkých známych účastníkov územného konania:
/meno, adresa, sídlo, bydlisko/..................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

d/ Druhy a parcelné čísla pozemkov, podľa katastra nehnuteľností:  
    s uvedením vlastníckych a iných práv, ktorých sa územné rozhodnutie týka      

..............................................................................................................................................

..................................................................., katastrálne územie: ...............................................

parcelné čísla susedných pozemkov a susedných stavieb:......................................................
s uvedením mien  a adresy vlastníkov susedných nehnuteľností:
 
....................................................................................................................................................

..................................................................., katastrálne územie: ...............................................

e/ Ak ide o návrh na vydanie územného rozhodnutia o umiestnení stavby a o využití územia, súhlas vlastníka pozemku ak nemá navrhovateľ k pozemku vlastnícke alebo iné právo a pre navrhované opatrenia sa pozemok nedá vyvlastniť.

...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

f/ údaje o splnení podmienok určených dotknutými orgánmi štátnej správy, ak boli obstarané pred podaním návrhu. 

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

2/ Ak ide o návrh na vydanie územného rozhodnutia o umiestnení líniovej stavby alebo v odôvodnených prípadoch aj zvlášť rozsiahlej stavby s veľkým počtom účastníkov konania, územného rozhodnutia o využití územia, o chránenej časti krajiny, o stavebnej uzávere, ak sa týkajú rozsiahleho územia , údaje podľa písm. c/ a d/ sa v návrhu neuvádzajú, ale uvedie sa opis prebiehajúcich hraníc územia. 

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Prehlásenie :
Prehlasujem, že v návrhu uvedené údaje sú pravdivé a zároveň dávam súhlas s použitím mojich osobných údajov.

                                                        ..........................................................................................

                                                        ..........................................................................................                                                                                                                                           
                                                                                       Podpis navrhovateľa
                                                                                 U právnických osôb pečiatka
                                                                               Meno, priezvisko, funkcia a podpis 
                                                                                           oprávnenej osoby

3/  K návrhu na vydanie územného rozhodnutia sa prikladajú
a) situačný výkres súčasného stavu územia na podklade katastrálnej mapy so zakreslením predmetu územného rozhodnutia a jeho polohy s vyznačením väzieb (účinkov) na okolie; ak sa navrhuje umiestnenie stavieb, využitie územia, stavebná uzávera, chránené územie alebo ochranné pásmo podľa odseku 2, aj mapový podklad v mierke 1:10 000 až 1:50 000 s vymedzením hraníc územia, ktoré je predmetom rozhodnutia a širších vzťahov (účinkov) k okoliu; situačný výkres a mapový podklad sa prikladá v dvoch vyhotoveniach, aktuálny výpis z listu vlastníctva na pozemok, na ktorom má byť stavba umiestnená, aktuálne výpisy z listov vlastníctva susedných pozemkov (môžu byť vytlačené z kataster portálu)  
b) dokumentácia pre územné rozhodnutie v dvoch vyhotoveniach vypracovaná oprávnenou osobou; v prípadoch uvedených v § 45 ods. 6 písmo a) zákona postačí dokumentácia vypracovaná osobou s príslušným odborným vzdelaním,
c) rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy a obce, – stanoviská, súhlasy, posúdenia prípadne  rozhodnutia predpísané osobitnými predpismi (napr. o ochrane poľnohospodárskeho pôdneho fondu, lesného fondu, vodného
hospodárstva, o ochrane pamiatkového fondu,   o ochrane ovzdušia, o ochrane zdravia,  o odpadoch, ochrane prírody a krajiny, požiarne  hľadisko,  a iné)
Vyjadrenie správcov podzemných a nadzemných vedení o existencii vedení a spôsobe  napojenia na tieto siete 
d) záverečné stanovisko o posúdení vplyvu stavby alebo činnosti na životné prostredie alebo rozhodnutie zo zisťovacieho konania, ak bolo vydané,
e) doklady o rokovaniach s účastníkmi územného konania, ak sa konali pred podaním návrhu.

(4) K návrhu na vydanie rozhodnutia o umiestnení stavby sa podľa miesta, druhu, rozsahu a predpokladaných účinkov stavby prikladá dokumentácia pre územné rozhodnutie v dvoch vyhotoveniach, z ktorej textovej a grafickej časti musia byt dostatočne zrejmé najmä
a) údaje o súlade návrhu s územnoplánovacou dokumentáciou, ak bola schválená,
b) urbanistické začlenenie stavby do územia, ktorý pozemok alebo jeho časť má byt určený ako stavebný, navrhované umiestnenie stavby na pozemku s vyznačením jej odstupov od hraníc pozemkov a od susedných stavieb vrátane výškového vyznačenia (spravidla v mierke 1:500); v prípadoch uvedených v § 3 ods. 2 postačujú podklady podľa odseku 3 písmo a),
c) architektonické riešenie stavby, jej hmotové členenie, vzhľad a pôdorysné usporiadanie,
d) údaje o základnom stavebnotechnickom a konštrukčnom  riešení stavby vo väzbe na základné požiadavky na stavby,
e) údaje o požiadavkách stavby na zásobovanie energiami a vodou, odvádzanie odpadových vôd, dopravné napojenie vrátane parkovania, zneškodňovanie odpadov a návrh napojenia stavby na dopravné vybavenie územia a jestvujúce siete a zariadenia technického vybavenia územia,
f) údaje o prevádzke alebo o výrobe vrátane základných technických parametrov navrhovaných technológií a zariadení; údaje o druhoch, kategóriách a množstve odpadov (okrem komunálnych odpadov), ktoré vzniknú pri prevádzke alebo výrobe, a návrh spôsobu nakladania s nimi,
g) údaje o vplyve stavby, prevádzky alebo výroby na životné prostredie, zdravie ľudí  a požiarnu ochranu  vrátane návrhu opatrení na odstránenie alebo minimalizáciu negatívnych účinkov a návrh na zriadenie ochranného pásma,
h) dotknuté ochranné pásma alebo chránené územia, dotknuté pamiatkové rezervácie alebo pamiatkové zóny,
i) návrh ochrany stavby pred škodlivými vplyvmi a účinkami vrátane údajov o vhodnosti geologických, inžinierskogeologických a hydrogeologických pomerov v území, vrátane údajov o vhodnosti z hľadiska požiadaviek na obmedzenie ožiarenia z radónu a ďalších prírodných rádionuklidov 
j) údaje o požiadavkách na stavbu z hľadiska civilnej ochrany
k) úpravy nezastavaných plôch pozemku a plôch, ktoré budú zazelenené, rozsah a usporiadanie staveniska.

(5) Ak ide o stavbu, v ktorej sa má zabudovať jadrové zariadenie, k návrhu na vydanie územného rozhodnutia sa pripojí súhlas Úradu jadrového dozoru Slovenskej republiky (ďalej len "úrad jadrového dozoru") udelený na základe posúdenia bezpečnostnej dokumentácie podľa osobitného predpisu. 
Doklad o zaplatení správneho  poplatku, za každý samostatný objekt uvedený v návrhu  vo výške:  položka 59                    - fyzické osoby:         40,00 €
                                                   - právnické osoby:   100,00 €
 Návrh na predĺženie platnosti rozhodnutia o umiestnení stavby        20,00  €                                                          (zaplatiť do pokladne mesta, resp. obce)