Mesto Hurbanovo

Komárňanská č. 91
947 01 Hurbanovo

                                                                                       V Hurbanove, dňa ...............................

Vec: Žiadosť o vydanie povolenia na zriadenie vjazdu k rodinnému domu */ pozemku*/
         z miestnej komunikácie v zmysle § 3b zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komuni-  
         káciách v znení neskorších predpisov

I.Identifikačné údaje o žiadateľovi (stavebník):
Meno a priezvisko/ názov alebo obchodné meno – v zastúpení konateľom, IČO/, adresa/sídlo     

..................................................................................................................................................................................  

..................................................................................................................................................................................

II. Miesto zriadenia vjazdu: Názov ulice, číslo domu, parcelné číslo, katastrálne územie 

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

III. Odôvodnenie žiadosti: Krátky technický popis (aj s uvedením aké vozidlá budú vjazd využívať):

..................................................................................................................................................................................  

..................................................................................................................................................................................

IV. Charakter vjazdu (trvalý, dočasný – uviesť obdobie od-do) .........................................................................

                                                                                  ....................................................................
                                                                                                                              Podpis stavebníka 

                                                                                                        U právnických osôb meno, funkcia a podpis    
                                                                                                                      oprávnenej osoby, pečiatka 

*nehodiace sa prečiarknite

Prílohy:
1)  projektová dokumentácia – situácia s vyznačením vjazdu – šírka, sklon, detail vjazdu, krátka technická správa, popis materiálu, rešenie odvedenia povrchových vôd, situácia dočasného dopravného značenia  (3x)  
2) splnomocnenie v prípade zastupovania stavebníka
3) kópia listu vlastníctva pripojovanej nehnuteľnosti
4) doklad o zaplatení správneho poplatku 30 € podľa položky 85 b) zák. č. 145/1995 z.z. o správnych poplatkoch   
     v znení neskorších predpisov  (v hotovosti do pokladne príp. prevodom na účet mesta)